L’evidence based culture: une expérience du quotidien

L'émergence de référentiels de pratiques professionnelles et l'évolution exponentielle des connaissances objectivées par la démarche clinique en kinésithérapie constituent des fondations indéniables à notre profession d'un point de vue communautaire. Par la force de leurs arguments factuels, elles permettent de développer un dialogue ouvert et rationnel avec les autres acteurs de santé, mais aussi avec les pouvoirs publics qui décident du mode de financement de notre système de soins… Et dans notre pratique quotidienne? Il semble peut-être un peu moins évident d'accéder et d'intégrer techniquement ces nouvelles connaissances cliniques, de jongler entre différentes stratégies de traitements allant de la connaissance validée cliniquement jusqu'à la bonne vieille recette empirique…

 

Les questions cliniques de type PICO et les bases de données: le temps des grandes découvertes
Le développement de la toile internet et des bases de données cliniques permettent maintenant de se construire assez rapidement une démarche clinique factuelle au quotidien. Il nous faut donc, tels de grands découvreurs en terre inconnue, nous armer d'un traducteur  et nous lancer dans l'aventure électronique. Avec un peu de méthode, ce n'est pas si compliqué d'assaisonner notre quotidien d'évidence clinique… Allons-y pour une recette en 4 étapes:

1- Prendre la bonne habitude de formuler des questions cliniques face à un patient donné, de type PICO que l'on pourrait traduire par Patient et/ou Problème/Intervention/Comparaison/Outcome pour “résultat”.

2- En extraire la quintessence: les mots clés que l'on traduira en anglais pour naviguer en toute sérénité dans l'océan des bases de données anglophones. 3- Questionner les bases de données francophones et anglophones (PEDro, Pubmed, Medline ainsi que la librairie Cochrane) afin de prendre connaissances des différentes publications (études cliniques, revues systématiques et recommandations cliniques) et de leurs niveaux d'évidence respectifs.

4- Enrichir son bilan/diagnostic de ces données factuelles nouvellement acquises. Il se sera transformé en « plan d'intervention clinique basé sur les preuves ».

La naissance d'une nouvelle forme d'éthique de soins
Malgré la volonté d'intégrer progressivement “ce savoir-savoir au profit du plus grand nombre” que définit la validation clinique de nos techniques, notre savoir-être peut nous conduire, dans une situation individuelle, à laisser au placard cette culture de l'évidence clinique pour lui préférer d'autres techniques non évaluées; et ce pour des raisons diverses: adaptation à la douleur de la personne, problèmes culturels, symbolique négative évoquée par le patient, échec des techniques validées…
L'absence de données factuelles peut également empêcher de répondre à une question clinique pourtant bien construite.
Nous revoilà une nouvelle fois plongés dans ce vaste champ scientifiquement vierge et immaculé de toute trace biostatistique, cette face sombre de notre profession, cette caverne un peu préhistorique de la kinésithérapie : le monde du “non validé”.
Et pour peu que notre technique non validée se montre efficace, le patient que nous soignons entre à ce moment précis dans la minorité statistique silencieuse de l'étude clinique portant sur son impact thérapeutique. Est-ce un drame? Sûrement pas!
De façon rationnelle, les résultats probants d'une étude clinique ne prétendent pas apporter le choix stratégique thérapeutique universel. Ils n'excluent donc pas la possibilité de réussite thérapeutique par l'utilisation d'une technique non validée, et ce pour de nombreux patients. Ce que nous dit simplement une étude clinique, c'est que nous avons plus de chances de réussir notre « coup thérapeutique » en utilisant les techniques qu'elle valide.
A l'instar de l'établissement d'une cartographie précise d'un territoire avant de pouvoir s'y déplacer en toute fiabilité, la pratique basée sur les faits nous permet de situer chacun de nos traitements sur une carte statistiquement significative. « Suis-je tenu, en mon âme et conscience, d'emprunter forcément et à coup sûr les chemins balisés par ces cartes? »
Notre éthique de soin, à l'ère de l'évidence clinique, trouvera toute sa place dans sa capacité à répondre à cette question, déclinée au cas par cas pour chacune de nos prises en charge. Cette question revient à chercher à apprécier la distance entre nos choix thérapeutiques dans un traitement particulier et les référentiels de pratique validés cliniquement. (Pour apprécier les limites et rester critique vis à vis de l'evidence based culture, c'est par ici)

Et pour la suite?
Les pratiques basées sur les faits s'échappent petit à petit des articles scientifiques et des publications papier qui les ont fait naître pour inspirer la conception de matériel de rééducation et de supports pédagogiques multimédias. L'accès aux bases de données ne se limite plus aux seuls professionnels et s'ouvre au public soigné; le deuxième volet du projet PEDro en est une illustration avec des articles contenant un résumé en anglais courant et une façon intuitive de les rechercher à partir de symptômes et de régions anatomiques simplifiées. La librairie Cochrane propose aussi des résumés vulgarisés dans ses revues systématiques. Le vent 2.0 souffle également sur le monde de l'Evidence Based Practice: des bases de données collaboratives apparaissent avec la possibilité, pour chaque praticien collaborateur, d'indexer ses propres références.

Bref… du concentré factuel tant pour des supports pédagogiques et informatifs que pour la conception d'outils de rééducation. A ce rythme là, la consultation des bases de données après avoir formulé une question clinique passera peut-être un jour pour de la kinésithérapie factuelle à papa!

Nous n'en sommes pas encore tout à fait là…

Nier l’évidence…

Voici un article de Sharon Begley traitant du rejet de la science par les psychologues paru le 02 octobre 2009 dans Newsweek; amusons-nous à extrapoler cet article au monde de la kinésithérapie: les attitudes et les mécanismes de défense vis à vis des publications scientifiques ne sont-elles pas exactement les mêmes dans notre petit univers masso-kinésithérapique?

Ceci dit: nier l'évidence suppose implicitement l'existence de cette dernière. C'est déjà ça de pris!

Peut-on mesurer et valider ce qui est subjectif?

Question biostatistique fondamentale en santé et encore plus pertinente en kinésithérapie que dans d'autres domaines médicaux!

Imaginez qu'un professeur d'université de biostatistiques mette son cours en ligne sur ce double thème, imaginez qu'en plus il vous transmette des outils techniques pour vous confrontez à la réalité du terrain clinique et que de surcroît il vous propose des devoirs d'entraînement…

Et bien Bruno Falissard l'a fait, vous le retrouverez dans les marque-pages sociaux du blog Kinéplanète en haut à droite de l'écran.

Le projet PEDro grandit

Cette base de données anglophone en “physiothérapie basée sur les preuves” (EBP), gérée par nos confrères australiens, se divise maintenant en 2 sites distincts:

- une base de données à l'usage des professionnels qui reprend les anciennes fonctionnalités de recherche du projet PEDro habituel.

- une base données à l'usage du public soigné qui propose une façon plus “intuitive” d'accéder au fond documentaire en physiothérapie (3 niveaux: études cliniques, synthèses d'études cliniques et recommandations cliniques) par région du corps, type d'atteinte et symptômes dominants. Les documents sélectionnés dans cette base de données à l'usage des patients, de leur entourage et de leurs familles contiennent un résumé vulgarisé pour le grand public en anglais courant: “ce qu'il faut savoir” en quelque sorte. L'entrée concernant “un problème de douleurs du bas du dos”, par exemple, donne accès aux meilleures publications mondiales concernant les recommandations cliniques du traitement de la lombalgie, chacune avec son résumé en anglais courant.

Si notre Ordre  cherche encore une manière utile et pratique de faire valoir et médiatiser les compétences des kinésithérapeutes en France, il pourra toujours se payer les droits d'utilisation de cette base de données et les services de traducteurs pour mettre en ligne la version française. Cela coûterait-il beaucoup plus cher que des myriades de patients aux yeux béats après la rencontre d'une tribu de Sandrines et d'Alexis, placardés un peu partout sur les abri-bus du territoire?

Vous retrouverez dorénavant les 2 liens distincts du projet PEDro dans les marque-pages du blog Kinéplanète sur le réseau social Delicious. (flux RSS en haut à droite de l'écran)

Rions un peu: la kinésithérapie et la télévision

Pour préparer la rentrée en douceur, vous pourrez prendre un petit moment de bonheur médiatique en visionnant cette playlist compilée sur le site de l'Institut National de l'Audiovisuel.

On y découvrira entre autres: un Patrice Leconte inspiré dans la réalisation d'une réclame pour une purée célèbre, une Arlette Chabot n'interrogeant pas encore de président de la république, une salle de rééducation à Besançon époque noir et blanc ainsi que des chiens particulièrement bien traités. On se rendra également compte que l'Evidence Based Medecine n'avait pas encore cours en France dans les années 80 et que le métier de kinésithérapeute peut devenir une profession conjugalement très très périlleuse.

Et on se posera une dernière question: “Mais qui était donc Mr Gazier?”

A consommer et à partager sans modération.

Le social bookmarking en kinésithérapie

Le social bookmarking ou “marque-page social” permet de stocker et de taguer ses pages internet favorites sur un serveur dédié et de les partager avec d'autres utilisateurs. Il revient à créer au fil du temps une véritable base de données de pages internet gérée par les internautes eux-mêmes. Cette base de données est ensuite consultable grâce à un moteur de recherche. Ce n'est donc plus un robot qui effectue le travail de classification et de hiérarchisation de l'information mais l'intelligence collective de la communauté internaute. Fini le “page rank“  robotisé du célèbre Google et vive le référencement statistique humain!

Dans sa façon de classer l'internet, le social bookmarking privilégie la pertinence et la qualité du contenu d'une page par le nombre de personnes l'ayant choisie comme “favorite”.

Et de plus vous ne risquez plus de perdre vos favoris lorsque votre ordinateur attrape un rhume puisque ceux-ci sont stockés à distance.

Le réseau de social boomarking le plus célèbre  et le plus fréquenté actuellement se nomme delicious. Assez simple d'utilisation, il permet d'insérer un petit module dans votre navigateur internet qui vous servira à taguer petit à petit vos pages préférées lors de vos navigations sur la toile et d'accéder rapidement à vos pages favorites (pour firefox 2 : c'est celui-là et pour firefox 3: c'est par ici). Il vous suffit de créer un compte et de commencer à l'utiliser.

Une requête simple comme “kinésithérapie”donne pour l'instant 148 entrées, ce qui en fonction de nos nouvelles habitudes de kinésithérapeutes 2.0, pourrait grandement s'améliorer dans les mois qui viennent.

A lire aussi avant de se lancer: 10 conseils pour exploiter pleinement delicious

Et une petite video en anglais mais très pédagogique pour bien comprendre tout ça:

Le miglustat traite durablement les cellules responsables de la mucoviscidose

Des nouvelles fraîches et probablement révolutionnaires dans le traitement de la mucoviscidose en provenance de l'espace presse du CNRS: le miglustat se révèle efficace pour traiter durablement les anomalies phénotypiques  portant sur l'activité de la protéine membranaire CFRT.

Ce traitement ne se limite donc pas à contrer les symptômes de cette maladie génétique, il porte directement sur l'expression génétique  des cellules malades.

Cette molécule est en cours d'essai clinique de phase II. Affaire à suivre avec intérêt dans les prochaines semaines.

Un peu de soleil dans un ciel nuageux

Je vous invite à lire le témoignage d'une femme qui raconte son aventure cancérologique sur son blog hébergé par libération.fr

Son post du 28 juin 2009 parle d'une première prise de rendez-vous et du début d'un traitement en kinésithérapie concernant les conséquences lymphatiques et cicatricielles d'une cure ganglionnaire axillaire.

Allons-y pour un peu d'autosatisfaction… Les occasions sont rares par les temps qui courent!

(Je sais pas vous, mais moi, je préfère nettement quand on me parle de ce que fait Laureline plutôt que des aventures de la belle Sandrine et de son pote Alexis… Mais bon.)

J’ai mal à mon Ordre

Mais à quoi pensent-ils donc derrière les murs des locaux spatieux et prestigieux du Conseil National de l'Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes (CNOMK) pour en arriver là?  Comment peut-on élaborer une campagne publicitaire aussi délétaire pour la profession? En tout cas elle ne fait pas regretter l'absence d'abri-bus dans certaines contrées françaises. Le Conseil Départemental de l'Ordre des Masseurs-Kinésithérapeutes de l'Hérault nous avait déjà fait part de ses prétentions publicitaires il y a quelques mois; la campagne nationale du CNOMK est exactement sur la même ligne déplorable, l'ambiguïté sexuelle en plus. France Culture s'est chargée de la réplique, de concert avec la prise de parole du syndicat Alizé; et au delà du sentiment de honte en entendant cette chronique radiophonique, il faut bien dire que cette contre-campagne fait du bien à tous ceux qui ne se reconnaissent pas dans cet incompréhensible battage médiatique.

Pourquoi cette obsession à mercantiliser notre profession encore émergente sur le plan de ses savoirs et plus généralement, sur le plan de son identité? De la part de groupes commerciaux, comme LPG Systems par exemple, un discours professionnel mercantilisant peut déclencher des otites chez bon nombre d'entre nous mais après tout, ils sont dans leur rôle et libre à chacun de “faire une pause avec sa profession, pas avec la beauté LPG”, comme nous le suggère la nouvelle égérie de cette entreprise qui ne connaît pas la crise; ou pas. Mais de la part du CNOMK, c'est un autre problème.

Dans les missions de cette nouvelle institution selon la loi du 09 août 2004, l'Ordre est censé être garant entre autres: de l'honneur et de l'indépendance de la profession, de l'accès à des soins de qualité pour tous, de la publication et de l'application d'un code de déontologie. L'Ordre nous parle aussi très régulièrement de sa mission de service public. Entre la loi du 09 août 2004 et cette campagne publicitaire il y a un risque majeur de déchirure bilatérale des adducteurs pour un CNOMK dont l'équilibre bipodal n'est toujours pas acquis.

La profession est-elle si peu porteuse de projets et si peu consciente des enjeux à venir? Evidemment que non.

En lisant la richesse et la qualité de certains articles ou commentaires de l'internet kinésithérapeutique, on peut se rendre compte d'une profession en marche, fourmillant d'idées et de projets à défendre. Un véritable think-tank 2.0 pour notre Ordre qui serait bien avisé de faire son marché parmi ce foisonnement d'idées. Les véritables enjeux de notre profession sont évoqués et débattus ailleurs qu'au sein de l'instance ordinale prévue et financée à cet effet.

Soit les locaux de l'Ordre ne sont toujours pas équipés d'un accès téléphonique et internet, soit nos cotisations ordinales devront servir à l'achat de quelques paires de lunettes avec correction personnalisée. C'est urgent.

Défi Cycl’Océan

Relier La Rochelle à Biarritz par 500kms de pistes cyclables, c'est le défi que se sont lancés dix anciens patients paraplégiques ou amputés du Centre de Rééducation Fonctionnelle E. Brétegnier à Héricourt en Haute-Saône.

Leur aventure s'est déroulée du 21 au 31 mai 2009 et elle est à découvrir en mots et en images par ici.

Sécurité routière: un acte de prévention primaire en kinésithérapie

Encore un domaine très peu développé dans nos pratiques et dans lequel nous sommes pourtant des témoins et des acteurs de premier plan.

A lire: le compte rendu d'une expérience de sensibilisation aux dangers de la route auprès des jeunes conducteurs menée par une confrère.

Organisation de la désorganisation en santé

Si vous ne connaissez pas encore l'article 17 du très critiqué projet de loi HPST, je vous conseille vivement la lecture de ce décryptage qui nous explique comment va se désorganiser d'ici peu l'enseignement et les garanties de formation en santé.

Basé sur des protocoles proposés et cooptés par l'Agence Régionale de la Santé et la Haute Autorité de la Santé, il permettra qu'un infirmier puisse proposer des séances de rééducation fonctionnelle en kinésithérapie, qu'une orthophoniste puisse gérer une intervention chirurgicale, qu'un kinésithérapeute se déclare apte à réaliser des infiltrations… A partir du moment où, au cas par cas, chaque protocole d' “actes de soins” est coopté, les professionnels de santé ayant élaboré ce protocole pourront réaliser les actes décrits par ce dernier.

Diviser, individualiser, mettre en concurrence sauvage… C'était donc ça le transfert de compétences annoncé à grands bruits depuis quelques mois déjà? Voilà donc la tournure que prend la coopération entre professionnels de santé version néo-libérale.

Comment imaginer que l'objectif puisse être qualitatif?   Moins de formations universitaires, diminution de titres, de diplômes à faire passer et à organiser, pas vraiment de VAE non plus… Pour permettre quoi? De substantielles économies publiques encore une fois… Je ne vois vraiment pas très bien comment tout ce joyeux bazar de soins en tous genres pourra un tant soit peu devenir lisible aux yeux du public soigné.

A noter également que les assurances pourront décider de ne pas prendre en charge certains protocoles ayant été cooptés par l' ARS ou la HAS. Cerise sur ce gâteau bien peu ragoûtant.

Simple et clair pour tout le monde?

Alors feu.

Accès aux soins en kinésithérapie: enfin des mesures?

Dans une dépêche datée du 29/04/09, le journal “Les Echos” rend compte des négociations actuelles de l'assurance maladie avec les principaux syndicats de kinésithérapeutes libéraux.

Pour défendre correctement la profession de kinésithérapeute, hormis le fait de s'écharper avec quelques esthéticiennes pour un prétendu monopole du massage, il s'agit aussi d'organiser correctement l'accès à des soins de qualité sur tout le territoire.

De la démarche scientifique

L'émission de France Inter “La tête au carré” diffusée le mercredi 29 avril  permet de se rendre compte de la complexité de la validation d'une étude clinique et des débats scientifiques résultant de la publication de celle-ci. Dans cet exemple, il s'agit des résultats d'une étude sur l'influence des ondes des antennes relais et des téléphones portables sur la santé humaine.

L'occasion de saluer la rigueur et le travail du bisontin Jean-François Viel, pour qui les biostatistiques n'ont plus aucun secret.

Des bébés réels dans un monde virtuel

Un communiqué de presse du CNRS remet franchement en cause les réflexes primaires de marche du nouveau né déclenchés par le contact de ses petits pieds sur une surface rigide.

Ce résumé d'expérience met en évidence des liens plus étroits  entre l'environnement visuel du nouveau né et ses réactions de marche automatique.

La fampridine améliore la marche des patients atteints de SEP

C'est ce que démontre un essai clinique de phase III portant sur 300 personnes. Cet article est publié dans la revue médicale The Lancet.

La kinésithérapie sur le terrain médiatique

Eric Soyer, kinésithérapeute, s'est laissé filmé et répond à de nombreuses questions que l'on nous pose régulièrement. Notre collègue n'hésite pas à nous donner ses impressions sur des thèmes plus ou moins complexes.

On pourrait toujours lui reprocher des réponses à l'emporte pièce ou le manque d'influence de la kinésithérapie factuelle dans ses réponses mais nous ne le ferons pas! Ses réponses sont celles d'un professionnel de terrain comme beaucoup d'entre nous, représentatif de notre niveau de formation et de nos connaissances actuelles en France.

(Juste pour plaisanter: le site proposant ces vidéos de santé s'intitule “questions de marché”. Petit accent aïgu qui nous rapproche de ce formidable et absolument indispensable avenir commercial de la kinésithérapie en France et qui nous éloigne d'un site spécialisé traitant de la locomotion humaine… What a wonderfull world!)

De la mastication du homard à la récupération de la marche chez l’homme

Pas de lien évident dans cet intitulé et pourtant il résume en quelques mots le parcours scientifique de Gregory Barrière: d'une maîtrise en biologie cellulaire jusqu'à son post-doctorat dans le domaine des traumatismes médullaires.

Une interview à lire sur le site de l'Institut de Neuro-Sciences de Bordeaux.

Aïe ça pique…

Ce n'est pas l'état de santé de la population âgée qui coûte et qui coûtera cher à un système de santé, ce sont certains examens et autres dispositifs prescrits (entre autres nos séances de kinésithérapie) qui sont onéreux et qui n'apporteraient pas un bénéfice important à la qualité de vie et à l'état de santé de ces personnes

Voici en substance ce que relate cette synthèse médicale malheureusement très bien documentée. L'auteur va même jusqu'à écrire que ces dépenses superflues constitueraient une rente pour les industriels et les professionnels de santé.
On a déjà pu lire ou entendre l'avis de notre cher président et de son gouvernement sur cette question piquante mais vous qu'en pensez-vous?

Magouillages prescriptifs

Une nouvelle idée de génie de la part de la CNAM: celle-ci propose aux généralistes de toucher 5 à 7 euros par patient dont ils sont les médecins référants à la condition d'atteindre des objectifs en matière de prescription. Ce contrat constituerait une prime annuelle de 5000 euros par médecin!

Ce “contrat d'amélioration des pratiques individuelles” comprend des objectifs de prescription de médicaments et de vaccination, de dépistages (cancer du sein entre autres)…

Un investissement pour l'harmonisation des bonnes pratiques médicales? Pourquoi pas.  Sûrement nécessaire et incitatif sur des thèmes sensibles tels que les dépassements d'honoraires ou les problèmes de répartition démographique par exemple.

Néanmoins les relations avec nos prescripteurs pourraient se compliquer très sensiblement car en plus de ce fameux contrat, une condition financière pour la revalorisation de la consultation de 22 à 23 euros a été posée par la CNAM: il s'agit, parmi d'autres secteurs, d' économiser 60 millions d'euros sur les dépenses relatives aux affections longue durée et 100 millions d'euros pour les actes en série comme nos soins en kinésithérapie.

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